Bảo hiểm từ chối tai nạn xe, khiếu nại ra sao?

Bố tôi đi xe máy từ nhà ở quê ra nhà trọ, trên đường đi bị một số thanh niên đua xe tạt đầu xe, bị ngã gãy xương đòn vai bên phải. Bác sĩ yêu cầu bố tôi phải mổ và đóng đinh. Không truy bắt được bọn đua xe. Khi đi đến bệnh viện để mổ, người nhà tôi có trình thẻ BHYT và bên bảo hiểm có hỏi lý do, người nhà tôi trả lời là do bị tai nạn.

Bên bảo hiểm bảo trường hợp ngã do tai nạn xe không được hưởng bảo hiểm. Tôi xin hỏi như vậy có đúng không?



Luật sư tư vấn:

“Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra” là trường hợp không được hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 12 Điều 23 Luật BHYT. Do đó, nếu nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra, thì người bị tại nạn sẽ không được hưởng BHYT.

Tuy nhiên, Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011 (Thông tư số 39/2011/TTLT-BYT-BTC) của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông có quy định:

- Người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông, trong khi chưa có đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ BHYT theo quy định.

- Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, người bị tai nạn không được hưởng chế độ BHYT và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ BHYT.

- Các trường hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông, bao gồm: (1) Trẻ em dưới 14 tuổi; (2) Người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên.

- Người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông khi đi khám bệnh, chữa bệnh, ngoài việc xuất trình thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định chung, phải cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin liên quan, gồm: Họ và tên; ngày sinh; nơi cư trú; thời gian, nơi xảy ra tai nạn và nguyên nhân bị tai nạn giao thông (nếu có).

Trường hợp người bị tai nạn hôn mê, không cung cấp được các thông tin trên thì thân nhân hoặc người đưa người bị tai nạn vào viện có trách nhiệm cung cấp các thông tin mà mình biết được về vụ tai nạn giao thông xảy ra đối với người bị tai nạn.

Trường hợp đã có một trong các tài liệu làm căn cứ để thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 39/2011/TTLT-BYT-BTC, thì người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn phải cung cấp ngay cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm căn cứ thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo chế độ quy định.

Hằng ngày, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông đến khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp cứu trong ngày để chuyển cho cơ quan BHXH hoặc nhân viên của cơ quan BHXH thường trực tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trong phạm vi 02 ngày làm việc, kể từ khi nhận được danh sách người có thẻ BHTY bị tai nạn giao thông do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, cơ quan BHXH có trách nhiệm gửi văn bản đề nghị xác minh hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn cho lực lượng Cảnh sát giao thông hoặc Cảnh sát điều tra tội phạm về trật tự xã hội (sau đây gọi chung là cơ quan công an) của nơi xảy ra vụ tai nạn giao thông.

Trường hợp người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn đã cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan BHXH một trong các tài liệu làm căn cứ để thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông, theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 39/2011/TTLT-BYT-BTC, hoặc trường hợp người bị tai nạn đã được cơ quan BHXH trước đó đã có văn bản yêu cầu xác minh thì không phải gửi văn bản đề nghị xác minh lại.

Trường hợp sau 03 tháng, kể từ ngày cơ quan BHXH gửi văn bản đề nghị xác minh nhưng vẫn chưa nhận được thông báo của cơ quan Công an hoặc nhận được thông báo chưa hoặc không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông, thì cơ quan BHXH thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng như đối với trường hợp bị tai nạn không vi phạm pháp luật về giao thông.

Theo các quy định trên, bố bạn sẽ được hưởng chế độ BHYT ngay tại bệnh viện. Sau đó, nếu cơ quan Công an kết luận bố bạn bị tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông thì phải hoàn trả chi phí đã được cơ quan BHXH thanh toán với bệnh viện. Trong trường hợp cơ quan Công an kết luận, bố bạn không vi phạm pháp luật về giao thông hoặc không điều tra, xác minh được nguyên nhân gây tai nạn, thì bố bạn sẽ không phải hoàn trả chi phí BHYT đã được thanh toán.

Do đó, việc cho rằng, “trường hợp ngã do tai nạn xe không được hưởng bảo hiểm” là không đúng quy định pháp luật. Bạn có quyền làm đơn khiếu nại đến người đứng đầu cơ quan BHXH có trách nhiệm chi trả BHYT cho bố bạn để được xem xét, giải quyết theo đúng quy định của pháp luật.

Theo VnExpress